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医療関係者の皆様へ
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仁和医院
千葉県市川市本行徳１１−８ ０４７（３５８）７３２１ |
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医療関係者の皆様へ
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はじめに・・・ 精神科専門医でも「うつ病」は、最も診断が難しい疾患である。 近年はメディアで「うつ病」という言葉が乱用され、ここ１０年でうつ病患者が2倍になったなどと報道されているが、私の経験だとその数は昔と、さほど変わっていないか、むしろ妄想や希死念慮などを前景に出す重度のうつ病患者は減ってきているような印象である。 メディアで言う、「うつ病」が増えた原因はテレビ番組で取り上げる機会が多くなった以外にも、抗うつ剤の新薬であるSSRIの発売当初、適応疾患が「うつ病」しかなかったことと、（レセプトに反映してしまうため）何でもかんでも「うつ病」と診断してしまう医師が増えたことにある。 最近「現代型うつ病」とか「新型うつ病」という日本独自の意味不明の診断名が流行っているが、これらはいわゆる「適応障害」（後述）のことを指しており、うつ病とは全く原因も違うし、治療法も違うものである。 症状が単に「うつ状態」というところだけが共通しているだけにも関わらず、あえて「うつ病」と診断名を付けることは診断を非常に曖昧にさせ、いわゆる「何でもかんでも、とにかく落ち込んでいればうつ病」「落ち込んでいれば抗うつ剤で治る」という誤った考えを助長させるものである。私は個人的に、この診断名を日本で流行らせたことには非常に遺憾であり、日本の精神医療のレベルの低さを象徴するものだと思っている。 「うつ病は甘えではない」という概念は間違っていないが、実際はうつ病ではないのに性格的な甘えが原因で、うつ状態になっている患者は沢山いる。 「うつ病は休ませなければならない」というのも、確かにそうであるが、あくまで「うつ病」の患者さんに言えることで、性格的な甘えでうつ状態になっている患者に「うつ病」の診断をつけ、長期に休ませることは甘えを助長し、症状を悪化させているだけである。（患者ではなく担当医の責任である。） そういう訳で簡単に「うつ病」と診断してしまうことが、長期病気休職者、傷病手当金給付者を増やし、最終的に失業者や生活保護者を増やす結果になっていること。 さらにうつ病と間違えやすい性格障害の患者は被暗示性が亢進していることが多く、海外ではうつ病に効果が認められている薬剤でも日本での治験では「プラセボ（偽薬）が抗うつ薬と同等にうつ病に効く」という、薬理学的にありえない日本独自のデータを招き、日本での新薬発売にストップをかけてしまっている事実を認識すべきである。（プロザックがよい例である） 実際私の所に来た患者の中にも、「性格からくる適応障害」なのに、前医の５分診察で「うつ病」という診断をされ、一年以上の無駄な長期の休職から復帰出来ずに、仕事や家族を無くし、取り返しのつかない事態にまで、発展した悲惨なケースも少なくない。 「うつ」を主訴に来る患者を診察する時には、患者の命を預かる外科医や産科医と同様に、うつ病の診断が患者のその後の人生を大きく狂わせる可能性があるということを念頭におき、診察に臨んでいただきたいものである。 以下に私の推奨するうつ病の診断方法を述べる。基本的に「うつ病」というのは経過と除外診断でつけるものだと私は考えている。 以下の項目を頭に置きながら、患者の主訴を聞き、その後「生まれは？」「生まれた後の発育成長は？」「子供の頃はどんな子供？」から始まり元々の性格、人間関係、学歴、職歴、最近の様子まで順次患者の経過を聞いていく。そして患者の性格傾向とストレスに対しての抵抗力を推測し、症状がいつから始まっているのかを詳しく聞いて、頭の中で除外診断をしていくのである。 この診断方法は誰に教わったものでもなく、私が長年の経験から導き出した答えである。ゆえに正しいのかどうかは解らない。しかし私が「うつ病」の診断をつけて全然良くならなかった患者は1人もおらず、半年以上「うつ病」の病欠診断書を出すケースというのも当院にはいない。もし皆さんの周囲に治らない「うつ病」の患者が居るのであれば、是非一度この診断方法を当てはめてみて貰いたい。 １．身体疾患等の除外 脳梗塞や認知症などの脳神経の器質的な疾患は言うまでもないが、うつ病の場合、全身倦怠感をきたす疾患、感染症や慢性炎症性疾患（特に自己免疫疾患）貧血、肝機能障害、耐糖能異常、内分泌疾患等を除外するために身体的な診察と血液検査等を行う。実際臨床で多く経験するのは認知症、貧血と甲状腺機能異常である。 次に薬物による可能性を除外する。現場で圧倒的に多いのは抗不安剤の離脱症状（急激な中止）とアルコール。内科薬の副作用としてはレセルピンとβブロッカー、インターフェロン、高用量のステロイド剤、婦人科系のホルモン剤である。服用と発症の時期を特定し、可能性があれば中止、減量や他剤への変更を検討する。 薬物の中で非常に見落とされるのが降圧剤のβブロッカーである。この薬は中枢でも交感神経系をブロックすることで、非常に重篤なうつ症状、場合によっては昏迷状態をきたすので注意。前医が気がつかず、ずっと服用していたせいで、精神的には落ち着いても長期臥床で寝たきりになった悲惨な患者を私は経験している。 今さら当たり前のことではあるが、患者の既往歴と、他院で処方の薬であっても、今患者が何の薬を飲んでいるのか調べ、すべて把握すること。（嘆かわしいことだが、精神科医は患者の既往症と自分の科の薬以外は調べないことが他の科の医師に比べ一番多い） ２．経過からの推測 うつ病に限らず、精神疾患の診断に一番大事なのは今までの経過であり、 初診時の現症は治療薬選択の助けにはなるが、確定診断の役には立たない。  まずは図のような患者さんの症状で経過表（年表）を作ると良い。 幼少時〜学生〜社会人〜最近の状況までいつからどのような症状をいつまで認めたのか？、そのきっかけとなることはあったのか？ 入社時や昇進、転職、結婚、育児の期間は大丈夫だったのか？ ライフイベントの際の患者のストレスに対する抵抗力を推測し、過去にも同様の状態になったことがあるのかどうか詳しく聞くこと。 うつ病の経過は一般的に上図の青線のようになる。「うつ病」の患者さんが初診の時に、過去に同じような経験をしているケース（C点が初診の場合、下図のA点からB点まで）つまり、反復性うつ病の再発例は全うつ病患者の５０％いる。逆にうつ病が単一エピソードで終わる人は全うつ病患者の３０％しかいない。 過去に同様なエピソードがあった場合、抗うつ剤治療効果があっても平均3ヶ月、また無治療でも６〜１３ヶ月で自然に改善する。そのことを踏まえ、前回は本当にうつ病だったのか、要は完全に良くなったのか、何故良くなったのかを詳しく聞くこと。 前回は綺麗に寛解しており、その発症時（A点）や改善時（B点）に環境因が関与していなければ、「うつ病（反復性）」の可能性が高い。その場合は必ず躁状態の有無を聞くこと。（下図のB点〜C点の寛解期が存在しているどうかが大事である。） その中で一か月以上持続する躁状態がある場合は「躁うつ病」の可能性を考える。ちなみに「躁うつ病」と「うつ病」はまったく別の病気であり、治療法や予後も異なるので注意。 上図の赤線のように、１年以上前からずっと症状が変動している場合は、「うつ病」の可能性は低い。まずは性格的な要素を考えること。性格的に問題が無ければ気分変調症ということになるが、非常に稀な疾患である為、最初から考えないこと。 また軽いうつ状態が2年以上続く場合は「気分変調症」の可能性を考える。これは、何となく落ちこむ、気分がすぐれないといった症状は認めるも、仕事や日常生活は問題なく送れる軽症のうつ病であり、抗うつ剤はあまり効果なく、抗不安薬が多少効果ある。 昔は「抑うつ神経症」と呼ばれており今のところ原因は不明である。性格的な要素も強いと言われており、「難治性うつ病」と診断されてしまうケースも多い。治療は「うつ病」の治療よりも「適応障害」（後述）に準じて行った方が予後が良い。（ちなみに「気分変調症」と誤診されるもので一番多いのは「発達障害」である） うつ状態が１日単位で変動する場合はうつ病の可能性が低い。例えば元気に外出できる日もあれば、落ち込む日もある、仕事が休みの日は遊びに行けるなどという場合、短期間であれば「うつ病の初期」の可能性があるが、そうでない場合は何らかの性格因による「適応障害」（後述）の可能性が高い。（認知症の初期による性格変化も含む） 今回が初めてのエピソード（A点で初診の場合）で明らかに要因がある場合は診断が難航する。発症に何も原因が無いのであれば、「うつ病」の可能性が高いが、明らかな原因がある場合は、「適応障害」（後述）の可能性を踏まえ話しを聞くこと。 ３．性格因、環境因（「適応障害」）の除外 「うつ」を主訴に病院に来る方の７０％以上は、性格的な要素と環境因で起こる神経症圏、いわゆる「適応障害」の患者である。 元々の性格と環境因でうつ状態や情緒障害を呈し、原因がはっきり解る場合が多く、症状は固定せず環境の変化と一緒に変動する。（例えば会社に行く前だけ調子が悪い、休暇中は元気に遊びに行けるなど） ストレスを受けやすい性格としては、真面目、几帳面、完全主義者、融通が効かない、周囲の自分に対する評価を気にするなど。 「適応障害」の患者は過去のストレス曝露時、例えば、初就職時、会社での部署移動、育児、人間関係の悪化などを経験した時に同じような症状を呈している場合が多い。 幼少時から対人コミュニケーションが不良であり、常同思考が強く、周囲に気を使えない、同時に２つ以上のことが出来ない、不登校などの既往がある場合は「発達障害」可能性を考える。（次項「大人の発達障害」参照） 派手な若い女性で気分の波が１日単位で変動し、さらに過食リストカットなどの繰り返す問題行動、会社や周囲の人に他罰的な思考が強い場合は「境界型人格障害」の可能性を考える。（患者さんからの？「境界型人格障害について」参照）、 周囲の人の顔色ばかり気にして自分の意見が言えない。非常に我慢強く多くの場合、仕事依存に陥っている。機能不全家族（子供の頃から気を使う家庭）で育った。業務内容よりも人間関係のストレス、（特に否定的な上司の下につくと、うつ状態になる場合が多い）など認める場合は「アダルトチルドレン（共依存）」の可能性を考える。 （患者さんからの？「アダルトチルドレンとは？」参照） 私個人の経験ではよほどのストレスに暴露される状況、例えば身内の死（死別反応）、癌告知（悲嘆反応）事故や犯罪に巻き込まれる、ＤＶ、虐待、明らかな過重労働、パワハラ、モラハラなど、誰もが不適応を起こすような特殊な環境でない限り、 「社会人の適応障害」の原因となる性格は、「共依存」「発達障害（知的障害含む）」「境界型人格障害」この３つのどれかで、ほぼ説明できる。（発達障害とアダルトチルドレンンは合併がありうるので注意） 「うつ病」に限らす、「躁うつ病」「発達障害」「境界型人格障害」などは遺伝的な要因も大きい。家族歴は必ず聞くこと。 ４．症状からの推測 抑うつ感や無気力、不眠、食欲低下、希死念慮などは、ありとあらゆる精神疾患で認める症状で、うつ病の診断の役にはたたない。製薬会社のうつ病チェックリストも同様。 比較的「うつ病」に特異的な症状としては、「抑うつ感の日内変動」と「思考の制止」である。（午前中に抑うつ感が強いとか、ずっと考え事をしていて考えが止まり、ハッと我に返ることがあるなど。）環境に左右されず、毎日のように症状を認めている場合はうつ病の可能性が高い。 また、最近は少ないが重度の抑うつ感と共に、幻覚、妄想などの精神病症状を認めればうつ病の可能性が高い。うつ病に特徴的な妄想としては、貧困妄想、罪業妄想、心気妄想が有名だが、一般の診療所ではあまり遭遇せず、入院適応となる場合が多い。 特に「境界例人格障害」や「知的障害」「発達障害」の患者はストレス反応性に一過性に多彩な症状を呈するので注意。（幻覚、妄想、過呼吸、解離など） ５．治療効果による推測 以上のことを踏まえても診断がつかない場合は、患者にそのことを伝え、抗うつ剤と抗不安薬を処方し経過を見る。 さらにストレス因を除去するために仕事の分量を減らしたり、短期間の休職を勧め、いわゆる環境調整を行う。 調整（休職）によって早期に（一ヶ月以内）症状が改善する場合は、性格因や環境因によるもの、つまり「適応障害」の可能性が高い。 この場合は内服の調整よりも環境の調整、考え方を変えることが治療のメインになる。うつ病を否定し、性格と環境の問題と患者さんに自覚していただく。あまり長期に休職させず早めに復帰させることも大事。患者に同調し、励まし元気つけること、多少無理をさせることも大事である。 調整をしても（休職させても）症状が改善せず、外に出れない、寝てばかりいる状態が一ヶ月以上（もしくは抗うつ剤の効果が出てくるまでの期間）続いた場合はうつ病の可能性が高い。積極的に安静と薬物調整（後述）が必要になる。 ちなみに「境界型人格障害」など性格的な問題が大きい患者に、「うつ病」の診断をつけてしまうと、それだけで患者の安心感とともに症状が悪化し、症状が何年も続き、患者の社会的な予後に致命的なダメージを与えるので、そのような患者さんは「うつ病」を完璧に否定すること。 ６．うつ病の治療 「うつ病」という診断が付いた場合は、抗うつ剤と安静が治療の主体になる。抗うつ剤の選択に関しては大きく分けてセロトニン系とノルアドレナリン系の２つであるが、私の経験だとうつ病にはどちらを選んでも必ず効果はある印象である。 大事なのはいかに副作用を出さずに極量まで持って行くかということ、そう考えるとセロトニン系の薬剤の方が圧倒的に副作用は少ないので使いやすい。ＳＳＲＩ（パキシル、デプロメール、ジェイゾロフト、レクサプロ）ＳＮＲＩ（サインバルタ、トレドミン）ＮaＳＳＡ（リフレックス）などが推奨される。 大体1〜２週間で倍量にし、必ず副作用が出ない最大用量まで増量すること。診断が間違っていなければ、ほとんどの患者で約４週間後に薬物の効果が出て、服用3ヶ月くらいで完全に症状は改善する。その後最低3ヶ月は高用量を続け、その後は徐々に減らしていく。最低１年（理想は２年）は患者に再発の可能性を警告し、抗うつ剤の内服を続けること。 基本的には単剤であるが、増量中に耐えられない副作用が出た場合は他剤に変更する。また、増量しても日本の保険適応用量内では効果不十分な場合は、薬理作用の異なる抗うつ剤を併用したり、（ＳＳＲＩ＋ＳＮＲＩやＳＳＲＩ＋ＮａＳＳＡ、ＳＳＲＩ＋四環型抗うつ剤など） 場合によっては抗精神病薬を併用すると良い。（ドグマチール、エビリファイ、ジプレキサなど）。ちなみに海外では日本の保険適応の１．５〜２倍量までは投与可能である。 一般的に抗うつ剤は効果発現まで2〜４週間くらいかかるため最初は即効性のあるベンゾジアゼピン系の抗不安薬（デパス、リーゼなど）を併用すること。 抗不安薬は比較的即効性がある強力な薬剤であるが、薬が作用する部位（ＧＡＢＡ受容体）の数は決まっているため、効果は頭打ちであり、ある程度増やすとそれ以上は効果がなく、服用期間と共に効果が減弱していく。 抗不安薬は依存や耐性の形成も早いため、基本は一種類に留め、あくまで抗うつ剤の効果が出るまでの時間稼ぎとして併用すべきである。ちなみに私が処方する時には、常に頓服であり、定期的に服用しないように患者に説明している。 ドグマチールは抗精神病薬であるが、胃薬にも使え、比較的眠気も少なく、ＳＳＲＩの効果発現までの時間を短縮する効果もある。ただ抗不安薬に比べると抗不安作用は弱く、時に副作用で錐体外路症状や高プロラクチン血症なども認めることがあるので注意が必要である。 ７．難治性うつ病 うつ病の診断がついたのにも関わらず、極量の抗うつ剤を3ヶ月以上服用しても全く効果が出ない場合は、「気分変調症」を疑うこと。 それも否定される場合は、さらに本当に「うつ病」の診断で正しいのかを疑うこと。統合失調症の初期、躁うつ病のうつ相、薬物、発達障害や性格障害の可能性はないか、もう一度、経過を整理することが大事。 そこまでしても「うつ病」としか言いようがないのであれば、「難治性うつ病」の診断をつけるべきである。（躁うつ病の場合は長期のうつ状態がありうる） 「難治性うつ病」という疾患は非常に稀であり、精神科を専門としている私でも年に１人出会うかどうかの確率である。その場合は増強療法で気分安定剤（炭酸リチウムやバルプロ酸、ラミクタールなど）や非定型抗精神病薬（セロクエル、ジプレキサなど）やチラージン、ブロモクリプチン、補中益気湯、ビタミンＣなどの併用で効果があることがある。 通常、うつ病患者の会社の平均休養期間は3ヶ月である。それ以上長期に休職させる場合は患者の予後を考え細心の注意を払うこと。 病気でない人でも長期に休職して、職場に復帰するというのはストレスのかかることであるため、基本的には６ヶ月以上の休職はさせないこと。（私は連続して３か月以上の休暇は基本的にさせないようにしている、復帰先の環境が違う場合、もう退職や転職を決めている場合は別だが・・） 難治性うつ病の場合は長期な休職も止む終えないが、その際には復職出来なくなる可能性があることとリワークや転職も考えるように伝えておくことが大事。 くれぐれも、「うつ病」は診断を間違えると患者の社会的な予後に致命的なダメージを与えるということを最後に強調しておく。 |
